Диафрагмальная грыжа

Диафрагма – это анатомическая перегородка, отделяющая брюшную полость от грудной полости. По периферии состоит из поперечнополосатых мышц, а в центре из соединительной ткани. Кроме этого диафрагма при сокращении участвует в дыхании, за счет увеличения объема грудной полости и расправления легких.

Диафрагмальная грыжа представляет собой дефект (отверстие или выпячивание) в диафрагме, через которое органы могут проникать из брюшной полости в грудную полость и наоборот. Встречается данное состояние довольно часто. Так у 7-8% пациентов с жалобами на боль в грудной клетке и изжогу при рентгенологическом исследовании выявляется диафрагмальная грыжа.

Причины диафрагмальной грыжи:

Причины появления диафрагмальной грыжи разнообразны и могут отличаться в зависимости от ее вида и локализации:
у новорожденных это генетические аномалии развития диафрагмы;
у взрослых это состояния длительного повышения внутрибрюшного давления (кашель при хроническом бронхите, подъем тяжестей, продолжительные роды у женщин, тяжелые физические нагрузки, хронические запоры, ожирение, беременность);
травмы (проникающие ранения живота или грудной полости, тупые травмы, удар);
возраст — у людей старше 50 лет грыжи встречаются чаще, это связано с возрастными изменениями тонуса диафрагмы;
нарушение иннервации участка диафрагмы, приводящее к его релаксации и выпячиванию, с образованием грыжевого мешка;
хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический эзофагит, холецистит, панкреатит).
Виды диафрагмальных грыж

Выделяют несколько основных видов диафрагмальных грыж:
врожденная грыжа;
травматические приобретенные грыжи диафрагмы, могут быть истинными (с наличием грыжевого мешка) и ложными (грыжевого мешка нет, есть отверстие в диафрагме);
невропатические грыжи, вследствие релаксации (расслабления) участка диафрагмы;
грыжи естественных отверстий диафрагмы (отверстие, где через диафрагму проходит пищевод – грыжа пищевода или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).
Симптомы диафрагмальной грыжи

Для всех грыж характерны проявления, связанные с нарушениями в работе верхних отделов желудочно-кишечного тракта:
Изжога – проявляется чувством жжения в верхних отелах живота (эпигастрий), которое усиливается при наклонах тела. Изжога при диафрагмальной грыже связана с уменьшением тонуса кардиального сфинктера (клапан, который разделяет пищевод и желудок).
Постоянная отрыжка воздухом – является результатом попадания воздуха в желудок.
Вздутие живота – причина та же, что и при отрыжке.
Боль в грудной клетке возникает из-за сдавливания и ущемления органов, находящихся в грыжевом мешке диафрагмы (чаще кардиальный отдел желудка и пищевод);
Иногда наблюдается анемия, связанная с длительным небольшим кровотечением из пищевода, который находится в грыжевом мешке.

При небольших размерах грыжи ее проявления могут отсутствовать.

Диагностика диафрагмальной грыжи

В связи с отсутствием специфических симптомов, всегда проводится инструментальная диагностика диафрагмальной грыжи:

1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки с контрастным веществом (бариевая смесь). После того, как пациент выпивает бариевую смесь, она заполняет желудок и пищевод, поэтому при рентгенографии отчетливо видно выпячивание органа через диафрагмальную грыжу.

2. Фибороэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – с помощью телескопической трубки исследуется состояние слизистой оболочки пищевода и желудка, которые проникают через грыжевое отверстие в грудную полость.

3. pH-метрия – исследуется уровень кислотности в пищеводе и желудке, повышенная кислотность в пищеводе это повод заподозрить диафрагмальную грыжу.

Лечение грыжи диафрагмы

Выбор метода лечения диафрагмальной грыжи зависит от ее выраженности и локализации:

1. Консервативная терапия – применяется при небольшой грыже или противопоказаниях к хирургическому лечению. Используется диета, исключающая острую, кислую пищу, копчености. Прием пищи необходимо проводить небольшими порциями 5-6 раз в день. Из медикаментов применяются антациды для устранения изжоги (фосфалюгель, альмагель, ранитидин, омез) и спазмолитики для купирования боли (но-шпа, дротаверин).

2. Хирургическое лечение – используется при больших размерах грыжи, ущемлении в ней пищевода или желудка. Заключается в иссечении грыжевого мешка с последующей пластикой (анатомическим восстановлением) отверстия грыжи. Пластика проводится непосредственным ушиванием отверстия грыжи. Возможен вариант с использованием наложения «заплаты» на грыжевое отверстие из синтетических материалов.
Особенности течения и лечения отдельных видов диафрагмальных грыж.

Врожденная грыжа. Такая диафрагмальная грыжа у плода развивается еще во время внутриутробного развития. Представляет собой генетический порок развития диафрагмы, может быть сочетанным с пороками других органов. Лечение заключается в оперативном вмешательстве с пластикой грыжи, проводится после рождения ребенка.

Травматическая истинная приобретенная грыжа – возникает после длительного повышения внутрибрюшного давления или тупой травмы живота. Характеризуется наличием грыжевого мешка (выпячивание диафрагмы), в котором находится часть желудка или пищевода. При небольших размерах возможна консервативная терапия. Для радикального лечения используется хирургическое вмешательство с пластикой грыжи.
Травматическая ложная приобретенная грыжа – является результатом проникающего ранения (чаще ножевого) в брюшную или грудную полость с повреждением диафрагмы. Как результат – отверстие без грыжевого мешка, в которое проникают органы (пищевод, часть желудка или тонкой кишки) из брюшной полости в грудную полость. Лечение только хирургическое для остановки кровотечения, репозиции (перемещения) органов назад в брюшную полость и ушивания грыжевого отверстия.
Невропатическая грыжа диафрагмы – результат нарушения иннервации участка диафрагмы, вследствие чего снижается тонус мышц в этом месте и образуется выпячивание и грыжевой мешок.

Лечение консервативное и хирургическое, в зависимости от размера грыжи.

Грыжа пищевода – появляется в месте прохождения пищевода через диафрагму вследствие ослабления связок. При этом часть желудка (дно или кардиальный отдел) выпячивается в грудную полость. Есть 2 вида грыжи пищевода: скользящая (часть желудка самостоятельно возвращается в брюшную полость) и статическая (часть желудка находится в грудной полости постоянно). Эта грыжа диафрагмы практически всегда сопровождается изжогой и отрыжкой, бывают нарушения глотания с болью в грудной полости. Лечение вначале консервативное с использованием диеты, антацидов и спазмолитиков. В случае ущемления части желудка в грыжевом мешке проводится оперативное вмешательство с пластикой диафрагмы.

Важно помнить, что у детей диафрагма более слабая, чем у взрослых. Риск развития диафрагмальной грыжи при повышении внутрибрюшного давления выше. Поэтому нельзя допускать значительного и длительного напряжения мышц брюшного пресса у ребенка (кашель, запоры, подъем тяжестей).